neplodnost

O neplodnosti

Neplodnost se prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) definira kao nemogućnost začeća nakon godinu dana redovitih spolnih odnosa bez korištenja zaštite.

O primarnoj neplodnosti govorimo kada trudnoća nije nikad nastupila, a o sekundarnoj nakon barem jedne prethodne trudnoće. U neselekcioniranoj skupini žena začeće će nastupiti unutar 6 mjeseci redovitih spolnih odnosa u 60 do 70 % parova, a unutar 12 mjeseci u oko 84 % parova pa je oko 16 % parova, prema definiciji SZO, neplodno.

Porast zahtjeva za obradom i/ili liječenjem neplodnosti parova u razvijenim zemljama, smatra se, ponajviše je uzrokovan odgađanjem trudnoće tj. odlučivanjem za trudnoću u kasnijoj dobi (zbog školovanja, karijere i dr.).

Za prognozu neplodnosti važno je koliko traje neplodnost, radi li se o primarnoj ili sekundarnoj neplodnosti, kakav je nalaz spermiograma (analiza sjemena) kao i dob te plodnost u žene.

Koji su uzroci neplodnosti u muškaraca?

U oko 50 % parova koji nemaju djecu prisutan je faktor muške neplodnosti i abnormalan nalaz spermiograma.

Plodnost u muškaraca može biti oštećena zbog prirođenih ili stečenih urogenitalnih abnormalnosti, urogenitalnih infekcija, stanja povećane skrotalne temperature (npr. varikokela), endokrinih poremećaja, genetskih abnormalnosti, imunoloških faktora, malignih bolesti, ali i kao rezultat sistemskih bolesti, vanjskih faktora (lijekovi, faktori životnog stila, toksini, zračenje). U oko 30 % muškaraca nije moguće pronaći uzrok.

Kad je potrebno započeti obradu neplodnosti?

Obrada se započinje nakon godinu dana redovitih, nezaštićenih spolnih odnosa, no i ranije u slučaju da su poznati rizični faktori za mušku neplodnost (npr. ukoliko postoji podatak da sjemenici nisu bili ili nisu spušteni u mošnje) ili rizični faktori za žensku neplodnost (uključujući i dob žene veću od 35 godina).

Obrada započinje anamnezom u kojoj pitamo za trajanje neplodnosti, učestalost spolnih odnosa, dosadašnje bolesti, spolno prenosive i respiratorne infekcije, prethodne operativne zahvate (npr. zbog nespuštenih sjemenika), izloženost gonadotoksinima i vrućini, uzimanju lijekova te obiteljskoj anamnezi neplodnosti.

Nakon anamneze slijedi fizikalni pregled u okviru kojeg se vrši palpacija i procjena volumena sjemenika, utvrđuje se ev. prisutnost varikokele (proširene vene u mošnjama), prisutnost i konzistencija pojedinih dijelova muškog reproduktivnog sustava (sjemenovodi, epididimisi) te razvijenost sekundarnih spolnih obilježja.

Što je spermiogram i čemu služi?

Spermiogram (analiza sjemena) predstavlja temeljnu pretragu u procjeni oplodnog potencijala muškaraca.

Osobita se pozornost posvećuje konvencionalnim parametrima sjemena (broj, pokretljivost i morfologija spermija). Sjeme se analizira nakon 2-7 dana apstinencije od spolnog odnosa prema detaljnim uputama Svjetske zdravstvene organizacije, a za procjenu oplodnog potencijala potrebno je provesti barem dvije (optimalno tri) analize.

Ako je prvi nalaz spermiograma uredan nije ga potrebno ponavljati. Ako prvi nalaz nije uredan treba ga ponoviti zbog velike varijabilnosti parametara sjemena; u slučaju da je i drugi nalaz nije uredan potrebna je dodatna androloška obrada.

Koje su dodatne pretrage u obradi neplodnosti u muškaraca?

U muškaraca s problemom neplodnosti potrebno je izvršiti ultrazvučni pregled mošnji. Ukoliko postoji sumnja na suženje (ili dr.bolesti) pojedinih dijelova muškog reproduktivnog sustava od koristi može biti i transrektalni ultrazvuk prostate i sjemenih mjehurića.

Određivanje hormona u serumu u početku obuhvaća određivanje LH, FSH i testosterona, a prema potrebi može biti potrebno i određivanje drugih hormona. Razina testosterona je podložna utjecaju brojnih faktora, određuje se u ranojutarnjem terminu zbog velikih dnevnih varijacija, a ukoliko je u prvom nalazu snižena potrebno je ponoviti određivanje. Međusobni odnos testosterona, LH i FSH može nam pomoći u utvrđivanju razine na kojoj se nalazi problem.

Mikrobiološke pretrage (bris m.cijevi, test “dvije čaše”, urinokultura) potrebno je izvršiti kad je povišen broj leukocita u sjemenu, a najčešći uzročnici su gram negativne bakterije, Ureaplasma urealiticum i Chlamydia trachomatis.

Genetske abnormalnosti mogu biti uzrok neplodnosti bilo zbog poremećaja proizvodnje ili zbog poremećaja transporta spermija. Prisutne su u 5 do 6 % svih muškaraca s problemom neplodnosti, a puno su češće u muškaraca s najtežim oštećenjima spermatogeneze (stvaranje spermija). Značajne su zbog toga što postoji rizik prijenosa na potomstvo. U kliničkoj praksi provode se analiza kariotipa, utvrđivanje mikrodelecija Y-kromosoma i probir CFTR gena na mutacije.

 Citološka punkcija i biopsija sjemenika provode se u muškaraca s najtežim oblicima oštećenja spermatogeneze. Ukoliko u sjemenu nema spermija, a biopsijom sjemenika se nađu spermiji tkivo sjemenika se zamrzava i koristi za postupak medicinski pomognute oplodnje.

 U nekim slučajevima se dodatno provode biokemijska analiza sjemenske tekućine te imunološki testovi.

Kako se liječi neplodnost u muškaraca?

U dijela muškaraca sa smanjenom plodnošću moguća je učinkovita terapija.

Provode se opće mjere, medikamentozno ili kirurško liječenje te, u širem smislu, liječenje provođenjem tehnika pomognute oplodnje.

U opće mjere ubrajamo promjene životnog stila (prestanak pušenja, smanjenje prekomjerne konzumacije alkohola, provođenje redovite umjerene tjelovježbe, postizanje optimalnog indeksa tjelesne mase, provođenje zdrave prehrane) kao i ukidanje anaboličkih steroida ili lijekova koji imaju dokazan negativan učinak na plodnost (razumljivo, ukoliko je to moguće).

Ukoliko se dokaže mikrobiološki uzročnik u muškarca koji ima povišen broj leukocita u sjemenu provodi se antibiotska terapija.

Liječenje varikokele opravdano je u muškaraca s klinički značajnom varikokelom (II i III stupanj) u kojih je smanjen volumen sjemenika na strani gdje je prisutna varikokela, koji imaju abnormalan spermiogram pod uvjetom da pokušaji začeća traju duže od 12 mjeseci i kad je plodnost u žene očuvana.

U dijela muškaraca terapija antioksidansima može biti od pomoći, a u većine muškaraca s hipogonadotropnim hipogonadizmom moguća je učinkovita hormonska stimulacijska terapija.

Ako u sjemenu nema spermija zbog opstrukcije (začepljenja) dijelova reproduktivnog sustava moguće je provesti liječenje mikrokirurškim zahvatima koji ovise o mjestu na kojem se nalazi opstrukcija (npr. vazovazostomija, epididimovazostomija) ili se spermiji dobivaju različitim tehnikama (npr. biopsijom sjemenika) i koriste za medicinski pomognutu oplodnju.

Tehnike pomognute oplodnje su bitno poboljšale prognozu za parove u kojih je prisutan faktor muške neplodnosti i abnormalan nalaz spermiograma.

Dr. Kristijan Peroš